医疗保险理赔被拒，员工要自己掏钱，人事（HR）也要花时间处理。这里列出新加坡团体医疗保险理赔被拒的7个原因，每个原因都写了怎么避免，下一次理赔之前就能用上。
保险公司审核每一笔理赔，看的是保单条款和保障明细表（benefit schedule，列明各项限额的表），不是员工当初听到的说法。新加坡团体医疗保险理赔被拒，大多是下面7个原因之一。
理赔被拒常见的7个原因
1. 员工还没加进保单
保障从保单规定的日期开始，而且一定要通知保险公司。很多团体住院与手术保险（GHS）方案从新员工入职第一天就保，但公司要在规定时间内申报，常见的期限是入职当月月底后的30天内。
解决办法：每位新员工的入职日期一定下来，就告诉我们，我们来向保险公司办加保（起保日期的规则）。
2. 这项治疗保单本来就不保
不保事项（exclusions）是保单不赔的项目，限额再高也不赔。整容手术，还有体检、打疫苗这类预防保健，都是GHS方案常见的不保事项。
解决办法：把主要的不保事项写进员工指南，员工预约之前可以先查。
3. 投保前已有疾病（既往症）
商业医疗保险一般不保投保前已经有的病。团体保险的基本住院方案，常见的是受保头12个月不保。有些团体高额医疗保险（GMM）方案，还有部分门诊癌症治疗和肾脏治疗，可能永久不保。
解决办法：买之前先弄清楚方案怎么处理既往症。我们准备的报价里，每家保险公司这一条怎么写都会列出来。要换保单，我们会先安排好衔接，保障不留空档。
4. 没有转诊信就去看专科
很多专科（SP）门诊方案规定，要先有注册医生写的转诊信（referral letter），才会赔。
解决办法：提醒员工先拿到转诊信再预约，并留一份副本，理赔时要用。
5. 限额已经用完
方案赔多少都有上限，比如按每年、每种疾病或终身来算。分项限额（sub-limit）是某一个项目更小的上限。比如专科方案里，物理治疗、职能治疗和脊椎矫正可能共用一个每年约S$500的上限。
解决办法：一个疗程开始之前，先查限额还剩多少。
6. 文件不齐，或者申请晚了
保险公司都设了期限。常见的做法是30天内通知，再在事发后60天内交齐账单和收据正本、出院小结（discharge summary）和签好名的理赔申请表。有些门诊方案要求看诊后30天内申请理赔。
解决办法：治疗后尽快申请理赔，保险公司清单上的文件一次交齐，自己留好副本。
7. 不属于医疗必需
方案只赔保单定义的“医疗必需”（medically necessary）治疗。一般是指医生要求做、和症状相符的治疗，而且主要不是为了病人、家属或医生图方便，或出于个人意愿。
解决办法：预先安排的治疗，请医生写明为什么需要做。要住院的，担保函（LOG）会告诉医院保险公司承担哪些费用，但出院后理赔还是要审核。
只赔一部分，不等于理赔被拒
如果员工选的病房等级或医院类型高过方案保的范围，很多方案对符合条件的账单只赔一定比例。这叫按比例赔付（pro-ration）：赔的钱少了，但不是拒赔。
理赔被拒之后怎么办
每一次拒赔，都应该附上原因和依据的保单条款。如果您的方案是经倍益（Bene）办的，请把理赔资料和保险公司的回复发给我们。我们会拿到书面的原因和条款，缺的文件经正确的渠道补交，一直跟进到这笔理赔结案。最终决定由保险公司来做。
怎么申请复核、怎么逐级申诉，可以看我们的理赔指南。
